- 政令の改正を知らなかったために監査で注意を受けてしまいました。
制度をきちんと把握するにはどうしたらよいでしょうか。
介護保険法で大枠を定め、以下政令、省令、告示と細かく定められていますが、まずは介護保険法にいまいちど目を通されるとよいと思います。
第１表から第８表などの書類も介護保険法に則って書くことになっていますので、よく注意して文言を読んでみて下さい。
また、政令以下の細かい定めで業務上必要なことが決められることが多いので、厚労省のホームページやWAMNETをできるだけ注意してご覧になるようにしてください。
これも一度しっかり見ておくと、次回からは変わったところをチェックすればよいので、楽になります。
報酬にもかかわりますし、利用者さんにとって不利益になることも避けなければなりませんので、きちんと把握しておかれることが大事だと思います。
（参考：『ケアプランのつくり方・サービス担当者会議の開き方・モニタリングの方法』ｐ138）
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給付との相談の中でロングショートステイの活用１年６か月以上
計画書がしっかりしていれば算定するとの話をしましたが、どのようにしっかり計画書を書けばいいのかわかりません。
「指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準」では、第１３条２０において、短期入所生活介護を位置づける際の注意が記載されています。
ここでは、短期入所生活介護は、利用する日数が要介護認定等の有効期間のおおむね半数を超えないようにしなければならないとされています。
つまり、１年の有効期間の人であれば、半年、２年であれば、１年ということですね。ということは、今回お尋ねの１年６か月という期間は、通常より長くなってしまうということになります。
しかし、「基準について」では、こうしたサービス利用については、『利用者の在宅生活の維持につながるように十分に留意しなければならない』とされており、特にこの日数の目安については、「個々の利用者の心身の状況やその置かれている環境との適切な評価に基づき、在宅生活の維持のために必要性に応じて弾力的に運用することが可能」とされ、「要介護認定の有効期間の半数の以内」であるかについての機械的な適用をしてはいけないと明記しています。
つまり、利用者の状況、家族の意向によっては、短期入所サービスの利用が特に必要と認められる場合においては、通常の規定を上回る日数の短期入所サービスを居宅サービス計画に位置づけることも可能ということなのです。
したがって、今回、保険者が「計画書がしっかりしていれば可能である」というのであれば、きちんとしたアセスメントに基づき、「利用者の心身の状況やその置かれている環境との適切な評価に基づき、在宅生活の維持のために必要である」旨が明らかになればよいのだと思います。
その場合に計画書に書くポイントとしては、
例えば、
１．現在の本人の生活状況
２．家族の介護状況
１，２からいかに在宅生活が限界となっているかを述べる
３．今の状態が継続することによるリスク（生命の維持、健康で安心した暮らしの継続の難しさ）
４．現在特別養護老人ホームなど施設への移行を考えており、その施設が空くまでの限定利用である
したがって、○○期間の利用が必要である、という感じでしょうか。
いずれにしても、本人、家族状況への適切なアセスメントとその言語化が不可欠になるかと思います。
そうした情報をもとに、保険者の担当者と再度協議してはどうでしょうか。
- 現在、調理のために生活援助２で訪問介護を利用されている方が、自宅にカセットコンロが一台しかない為、調理に時間が掛かるようです。そういった理由で生活援助３を算定する事は可能でしょうか？
生活援助とは、必要なニーズに対して、必要な時間を算定することが原則になります。
ですから、算定の手順としては、その方に対して、
①調理というニーズが生じている理由を明らかにする（調理ができない理由、
サービスを必要とする状態の明記）
②そのニーズを解決するために必要なサービス内容を割り出す（調理の手順、それに要する時間）
一口コンロで調理する際にかかってしまう時間の割り出し
③必要な算定内容（つまり、生活援助３）
を明記したうえで、保険者、地域包括支援センターに相談してみてはいかがで
しょうか。
算定の根拠が第三者に伝われば大丈夫だと思います。
算定にあたっては、個別の事情を十分に勘案することが大切ですし、このあたりは、介護保険の原則になるかと思います。
それでも、保険者が駄目だというのであれば、だめな根拠をきいてみてはどうでしょうか。
二口コンロを買いなさいといわれるか？
お弁当を買いなさいといわれるか？
いずれにしても、保険者、地域包括職員との協議が必要かと思います。
- 支援から介護に新規の区分変更をしたいのですが、申請をした日から暫定でサービスを使えますか。
それとも認定が出た段階でサービスを切り替えていくのでしょうか。
まず、支援から介護に新規の区分変更をする場合、制度的には、申請をした日から暫定でサービスを使えることになっています。
ただし、申請後に再度要支援が出てしまう場合もありますので、その場合の対応方法を、あらかじめ利用者さんと確認をしておく必要があります。
具体的には、次のいずれでいくのかを確認します。
１）再度要支援が出てしまっても、自費で支払いをするので要支援の限度額をオーバーしても必要なだけサービスを使う。
２）再度要支援が出てしまった場合に備え、要支援の限度額内のサービスのみを利用する。
さらに、要支援、要介護、どちらの結果が出てもあわてないように、
たとえば、訪問介護であれば、要支援、要介護、それぞれの枠でサービス提供が行える事業所を選択しておくことも大切です。
また、予防プランの場合には、地域包括支援センターからの委託というかたちになっているかと思います。
今後のことも考えて、あらかじめ、利用者、包括支援センター職員を交えた担当者会議を開き、要支援の場合、要介護の場合のそれぞれの対応について、３者で確認をしておくというのも一つの考えではないでしょうか。
- 利用者さんがショートステイを朝9時頃終了されて、一度自宅へ帰られすぐに10時からデイサービスを利用されました。同日にショートとデイの利用は何か問題があるのでしょうか？
ショートステイを利用された利用者さんが、施設から朝9時頃にご自宅に帰ってこられるのですね。ご家族が日中仕事等でご不在の場合、9時から一日をどのように過ごされるのか、ケアマネとしては、頭を悩ませるところだと思います。
当然、10時からデイサービスを利用して、とお考えになられることと思います。
ところで、ご質問にあるとおり、ショートステイを利用した日にデイサービスを利用することについては、下記の通りの通知が厚生労働省から平成12年3月1日にだされています。
老企第３６号 平成１２年３月１日
指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準（訪問通所サービス及び居宅療養管理指導に係る部分）及び指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について
第二 居宅サービス単位数表（訪問介護費から通所リハビリテーション費まで及び福祉用具貸与費に係る部分に限る。）に関する事項
１ 通則
（３）施設入所日及び退所日等における居宅サービスの算定について
介護老人保健施設及び介護療養型医療施設の退所（退院）日又は短期入所療養介護のサービス終了日（退所・退院日）については、訪問看護費、訪問リハビリテーション費、居宅療養管理指導費及び通所リハビリテーション費は算定できない。訪問介護等の福祉系サービスは別に算定できるが、施設サービスや短期入所サービスでも、機能訓練やリハビリテーションを行えることから、退所（退院日）に通所介護サービスを機械的に組み込むといった居宅サービス計画は適正でない。
また、入所（入院）当日であっても当該入所（入院）前に利用する訪問通所サービスは別に算定できる。ただし、入所（入院）前に通所介護又は通所リハビリテーションを機械的に組み込むといった居宅サービス計画は適正でない。
また、施設入所（入院）者が外泊又は介護保健施設サービス費の試行的退所を算定した場合には、外泊時又は試行的退所を算定時に居宅サービスは算定できない。 |
つまり、この通知によると、ショートステイを退所した日に、機械的に（つまり、事前に立てるケアプランとして）デイサービスを利用することは、適正ではないとされています（ヘルパーさんなどの訪問系サービスは大丈夫なのですが）。この理由としては、退所した日の分の介護報酬は、短期入所施設に（一日分として）既に支払われているわけですので、さらに通所系サービスに介護報酬が支払われる事態というのは、介護報酬の二重取り、という認識が持たれているためと推察されます。
とはいえ、介護が必要なお年寄りがそのために、何もサービスを使えずにご自宅にのこされてしまうのは良くないです。
とはいえ、施設に夕方まで預かってくださいとはとても言えない現状が、現場にはあるかと思います。さて、どうしたものでしょう。
ところで、上述した通知には、「機械的に組み込んではいけない」とされています。であれば「機械的」でなければ、組み込むことも可能であると理解することもできるのではないでしょうか。
つまり、なんらかの理由により、その日、通所介護を利用するということです。これは、「機械的」ではないので、可能ではないかと思います。
そのためにも、短期入所の帰宅日にデイサービスの利用が必要な理由をきちんとケアプランに記載しておくとよいかと思います。
以下、同日算定の可否についての一覧表を作成してみました。参考になさっていただけると幸いです。
| 同日算定の可否 一覧表 |
| 短期入所系サービス |
入所前、退所後に利用しようとするサービス |
算定の可否 |
| 短期入所療養介護 |
医療系サービス |
訪問看護費
訪問リハビリテーション費
居宅療養管理指導費
通所リハビリテーション費
|
※ |
| 福祉系サービス |
通所介護費 |
○ |
訪問介護費
訪問入浴介護費 |
△ |
| 短期入所生活介護 |
短期入所生活介護費
通所介護費 |
○ |
○ → 同日に算定できます。
△ → 算定できますが、機械的にプランに組み込むことは適切ではありません。
※ → 退所日においては×ですが、入所日においては△です。
注意：短期入所生活介護の場合、医療系サービス、福祉系サービスともに基本的には○ですが、上記に記載のものについては、△だそうです。
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- 要介護認定で身体的に問題がないが、精神的に不安定で問題がある人は、要介護１レベル相当と判断するのはむずかしいでしょうか。（眠れず、睡眠薬を大量に飲んでしまう、不安になりやすく、意欲が低下等）
身体的には問題なく、精神的に不安定な方に対して、支援の必要度に応じた認定が出にくいことに対する指摘は以前からなされているかと思います。本当に困ったものです。そうした利用者を前に、ケアマネジャーとして、なんとかならないものかと苦悩されておられるのでしょうか。本当にお疲れ様です。
ところで、この方は、精神科には受診しているのでしょうか。ドクターは診断名をどのように意見書に記載しているのでしょうか。物忘れや若年性の認知症の可能性はないのでしょうか。
この方の介護の必要性、介護の手間の実態をなんとか要介護認定に反映できるよう、担当者会議などで見つけていくことは難しいでしょうか。
- 月途中で支援から介護に新規で区分変更をかけている場合、認定がまだ出ていないが、月はじめに支援の状態でサービスを受けた分を日割りで請求を上げるのか、それとも、認定が出た後まとめて2月分請求するのか、教えてください。
要支援者の月途中の認定、変更認定の場合には、結果が出た段階での重いほうの要支援度、要介護度に応じて、1カ月分の限度額が適用されることになります。したがって、どちらの認定になるかは、結果が出ないとわかりません。つまり、請求業務は、認定が出た後に行う形になるのではないでしょうか。
（介護報酬の解釈 社会保険研究所p.863参照）
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認定前に暫定でサービスを利用する場合、利用者の負担額は、一度全額を支払い、あとで9割を支払っていただくのか、それとも通常時と同じ1割でいいのでしょうか？
利用者の事情により、（緊急時やむをえない理由がある場合）要介護認定申請前、あるいは、被保険者証を提示しない人へのサービスは、条件を満たせば保険給付の対象ですが、サービス提供時は償還払いとして取り扱われます。その場合、一度全額を支払っていただき、その後9割が払い戻される形になります。
とはいえ、事業所によっては、利用者の全額支払という負担を考慮して、認定が出るまで請求事務を行わないところもあるようです。一度事業所に確認をしてはどうでしょうか。
- サービスを利用されている方が、 更新申請を遅く申請してしまい、認定が出るまで、有効期限が切れてしまいました。サービスは継続して利用できるのでしょうか。
基本的に、サービスの利用は申請日にさかのぼって利用できることになっていますので、有効期限が切れる前に更新申請をしているのであれば、そのままサービスを継続することもできなくはないかと思います。
ただし、要介護度が変更する可能性がありますので、限度額に十分注意してサービス利用したほうが、よいのではないかと思います。
こうした、ちょっとした疑問などは、一度保険者の給付担当、もしくは、最寄りの地域包括支援センターの主任ケアマネジャーさんに相談してみてはどうでしょうか。身近な所に、気軽に相談できる人がいると、安心かと思います。
